镇江输卵管、卵巢及盆腔脓肿的腹腔镜治疗

　　盆腔脓肿是大量细菌、炎性渗出物和坏死组织碎屑的限局性集聚，常有一层纤维性假包囊与周围组织分隔开。输卵管卵巢复合体是一种输卵管卵巢脓肿，没有典型的假包囊，而是由于输卵管和卵巢与对发炎的输卵管脓性渗出物发生反应的附近盆腔及腹腔结构凝集而成。真性盆腔脓肿带有典型的假包囊，可发生于卵巢及憩室破裂以后。任何脓性物质集聚于盆腔之内均可命名为盆腔脓肿。

　　脓肿是急性或亚急性感染的果，常常在初起时为腹膜炎，初期阶段以嗜氧菌为主，以后随着腹腔内脓肿的发展，厌氧菌成为主导的菌落。脓肿内含大量高浓度细菌，但非处于有效生长阶段，使它们对于需要生长活跃的细菌有效的抗菌药物不敏感。另外，纤维素性假包囊主要是宿主试图控制感染，但也可抑制适当水平的抗菌药物进入脓肿。厌氧环境本身可以阻止宿主的防御机制，减少中性粒细胞吞噬及杀菌的能力，因此，治疗脓肿须包括某种排脓技术，同时给予适当的抗菌治疗。

　　直到70年代初期，临床医生意识到盆腔或输卵管脓肿时，应考虑排脓手术、子宫全切除及双侧输卵管卵巢切除术。{生殖就医指南网www。９１zn。cn。是你知心的朋友}近，用静脉点滴抗生素治疗未破裂的脓肿，保留外科治疗用于药物治疗反应不良者。虽然这种方法避免了立即手术，但治疗与坏死及发炎组织接触，往往造成致密的纤维素粘连，从而妨碍生殖功能。为了避免这一问题，有些妇科专家主张用腹腔镜早期松解急性粘连。

　　1909年simpson1首次报道，一般公认在急性盆腔感染时进行外科手术比等待感染消退所造成的损伤大。这种观点一直风行，甚至在20世纪初有关外科手术的危险发生了改变后仍是如此，但近已有所变化。实际上，急性粘连时期手术远比后来在结构之间形成致密粘连、消失了正常解剖关系而且产生了新生血管后再做手术容易。譬如，在做不育手术后不久做腹腔镜二次复查松解粘连比原来的手术容易得多2。

　　电外科、激光外科及剪子剥离均对慢性盆腔炎粘连有帮助，但对急性盆腔粘连无用武之地。简单地说，腹腔镜治疗急性粘连不管有无脓肿，均不需要像在腹腔镜控制下小心切除子宫内膜瘤、切开输卵管积水或切除宫外孕那样高水平的熟练技术，而主要是用一个探头小心地进行钝剥离，或用一个吸引一冲洗器进行水剥离。这种手术方法在很多有设备的医院里可由有腹腔镜手术经验的妇科医生进行操作。

　　腹腔镜治疗为什么有效

　　腹膜的防御机制是保护宿主不受细菌侵袭，包括微生物由腹腔内被淋巴系统所吸收、巨细胞和多形核白细胞的吞噬作用、补体结合作用及纤维蛋白的包围。。开始时纤维蛋白包围及细菌接种物被大网膜和肠管分离以及输卵管卵巢复合体形成，目的是包围感染，但终还是形成脓肿。虽然纤维蛋白沉积包围细菌，并减少败血症死亡的发生率，但增厚的纤维蛋白沉积变成一道屏障，由中性粒细胞原位杀死细菌而形成脓肿结果。一旦脓肿形成，脓肿壁则抑制了抗生素的效力及宿主自然消灭感染的能力。

　　Ahrenholz及Simmons4研究纯纤维蛋白在实验性腹腔内感染病因中的作用，他们的结论认为纤维蛋白延迟全身败血症的发病，但是被包围的细菌不会轻易地被正常的腹腔内杀菌机制消灭掉，结果形成脓肿。他们还认为的腹腔清创术或抗凝固作用可能减少腹膜炎的败血性并发症。换句话说，减少纤维蛋白沉积或促进纤维蛋白清除的方法不论是用酶或手术都可减少腹腔内脓肿形成的发生率。由此衍生出在输卵管卵巢脓肿病人大量腹腔灌洗及清除炎性渗出物的基本原理，作者5，6及其他人7~12成功地用腹腔镜及剖腹手术治疗输卵管卵巢脓肿，证实了Ahrenholz及Simmons的实验工作。应用腹腔镜引流盆腔脓肿，然后松解全部腹腔粘连并切除坏死的炎性渗出物，使病人的防御能有效地控制感染。

　　指征

　　下腹部疼痛并有一可触知或怀疑盆腔肿物的妇女，应做腹腔镜检查以确定诊断，因为有时甚至很好的输卵管卵巢脓肿可能证实为子宫内膜瘤，出血性黄体囊肿或阑尾周围脓肿。当用腹腔镜确定诊断时，盆腔炎症性疾病的平均误诊率为35。

　　妇女有近或以往盆腔炎病史并有持续性疼痛，检查有盆腔压痛时，应怀疑输卵管卵巢脓肿，可能有或没有发热及白细胞升高H。超声检查常证明输卵管卵巢综合体或表现为脓肿。在预诊为输卵管卵巢脓肿后，应安排病人住院，并有效进行腹腔镜诊断及治疗。

　　怀疑有输卵管卵巢脓肿的病人住院后即开始静脉注射抗生素，通常在腹腔镜检查前2～24h给药。抗生素在血液中需要足量而且保持高浓度，以防止在手术过程中通过腹腔吸收嗜氧及厌氧的细菌。作者喜欢用头孢甲氧噻吩(cefoxitine)2g静脉注射，自入院后每4h一次，直到出院为止。一般在术后第2或3天15进行。也可考虑用比较新的头霉素，如头孢氰唑(cefmetazole)每8h2g或头孢替坦(cefotetan)每12h2g。口服强力霉素自手术天开始，连续服10天。虽然氯林可霉素和灭滴灵二者进入脓肿腔的能力较大，且能降低细菌计数，但常用头孢甲氧噻吩作为单一静脉注射药物而简化治疗过程并用于进一步评定腹腔镜手术的效果；但不应该认为单独静脉注射抗生素是治疗成功的理由。在这方面的先驱者JeanieHenry—Suehet做腹腔镜手术时只有在做了细菌培养以后才开始用抗生素。

　　器械装备与技术操作

　　腹腔镜操作经常在全身麻醉下进行。高流速CO2注气机对维持气腹和补偿吸引时CO2的快速流失是很有用的。然后在子宫颈管内口处放入Cohen或Rubin套管以操纵子宫及进行输卵管灌洗。通过垂直的脐内切口，插入一个10mm腹腔镜。下腹穿刺点在耻骨阴毛缘上方刚好在腹壁下血管外侧。在集中注意盆腔之前，先将病人放在20°头低足高体位，检查其上腹部，插入气囊尿管。通过右侧辅助穿刺口，可插入一个钝探针或抓钳用作牵拉及退缩。通过左侧耻骨上套鞘，插入一个吸引一冲洗套管或一个连接50mm空针的吸引探头，用以游离大网膜小肠、直肠乙状结肠段以及输卵管卵巢的粘连，直到进入脓腔。将手术台恢复到10°头低足高位，抽吸脓液。将吸出液、活体钳切出的炎性渗出物、以及用支气管镜细胞学刷子在输卵管口附近取出的渗出物做细菌培养。

　　脓腔抽吸完毕后继续剥离，将肠管及大网膜与生殖器官分离，松解输卵管卵巢粘连。用吸引一冲洗套管头放在肠管与附件之间、输卵管与卵巢之间或附件与骨盆侧壁之间的粘连界面进行水剥离，然后用套管头和加压的生理盐水一个剥离面(图19．1)。用钝剥离或持续液压扩展剥离范围。先用3mm或5mm抓钳将准备剥离的组织提起拉紧，以使外科医生在水剥离以前能确认扭曲的组织面。剥离完毕后用5mm活体钳将脓腔(坏死的炎性渗出物)一块块地切除。

　　重要的是要记住在排卵以后急性输卵管炎的脓性分泌物会种植于黄体而进入卵巢内，以后成为脓肿壁的一部分。因此，在排脓及游离全部卵巢以后，在卵巢上可能发现一个张开的孔，大小不一，这曾经是脓腔侵及的部位，此处应妥善冲洗，将会自行愈合，很少发生好出血。

　　然后将抓钳插入伞端口，张开以游离凝结的伞。应通过伞端冲洗输卵管，以清除感染碎屑，减少复发的机会。此时可以观察伞端输卵管内膜及其性质，以估计预后。

　　应试用靛胭脂染料通过子宫内的Cohen套管灌洗输卵管。早期急性脓肿由于间质水肿，输卵管很少通畅。相反，如果脓肿出现一周以上，或病人以往用过抗生素治疗，灌洗常常证明输卵管是通畅的。在极少情况下，当灌洗时坏死组织可从输卵管被推出去。

　　用大量乳酸盐林格液冲洗腹腔直到流出液清亮为止。冲洗总量常常超过20L。作为这种操作的一部分，可用2L乳酸盐林格液通过水剥离器涌入上腹部，在镰状韧带两侧各注入1L用以稀释，当20°头低足高位时在这些部位可能积留的脓性物质。然后取倒转的头低足高位做“水下”检查。腹腔镜和水剥离器在子宫直肠陷凹深部漂浮的肠管和大网膜下边操作，这一区域也同样地进行冲洗和吸引，直到流出物清亮为止。然后对分离开的两侧输卵管、卵巢进行“水下”检查，并证明止血。每一步骤结束时至少在腹腔内留下2L乳酸盐林格液，以防止早期愈合期在愈合表面形成纤维蛋白粘连及稀释的细菌。

　　用4一OVicryl关闭脐切口。下腹5mm和3mm的切口用一把血管钳松松地对合，用胶体素(Collodion)覆盖，如腹压增高时，可使过多的乳酸盐林格液引流出来，不必用引流条、抗生素或肝素。好进行腹腔镜复查。

　　毫无疑问，越是急性的脓肿越容易剥离。由于病人和医生的延误往往使腹腔镜操作变得更加困难。然而即使是慢性脓肿，经过小心地钝性水剥离，也可以得到成功的治疗。

　　手术后处理

　　手术后病人一般可以活动，麻醉苏醒恢复后可进能耐受的膳食。手术后天体温很少继续升高。可继续静脉注射抗生素，直到病人至少24h不发烧为止，而且出院时仍服抗生素。如果病人仍不发烧，2～3天内即可出院，出院一周后再来检查，届时一切限制均可取消。

　　其他技术操作

　　未破裂的脓肿现今多采用静脉注射抗生素治疗，将手术保留给那些对药物治疗反应差的病人。这种治疗方法往往可避免即刻手术，但常常遗留生殖系统的后果。对于不能避免手术的病人经常是做腹部子宫全切除术／双侧输卵管卵巢切除术，或者好做一侧输卵管卵巢切除术。大多数采取剖腹术治疗输卵管卵巢脓肿手术的报告都强调组织水肿、充血、易脆和易撕裂。而且还观察到毛细血管和静脉渗血量可以很多。在这些病例中，止血常常不理想，而且失血需要输血。这些报告还提示精细的剥离实际上是不可能的，并告诫当分离肠管与盆腔脏器时，肠管尤其容易受到损伤。

　　相反，腹腔镜松解粘连时用水剥离，很少出血。可以发生毛细血管渗血，但当手术进行时，出血自行停止。我个人的经验是出血很少超过100ml，而且未见到在腹腔镜治疗盆腔脓肿后需要输血的报道。

　　剖腹手术治疗盆腔脓肿的并发症包括浅层或深层伤口感染、伤口裂开，肠管损伤(包括继发于未被发现的损伤所造成的延迟穿孔)、肠梗阻、持续性未引流的脓汁积聚、血栓性静脉炎、肺梗塞、败血性休克及膈下脓肿。相反，采用腹腔镜的方法既无伤口破裂，，又未见报道其他可能的并发症。

　　结果

　　作者于1976～1989年采用腹腔镜手术治疗了40例盆腔脓肿6。于1977年有一病人因术后1个月复发，需要做腹部子宫全切除双侧输卵管卵巢切除术，其余病人均证明他们的输卵管卵巢脓肿治疗消散。8例腹腔镜复查证明有很少量薄膜样粘连。其他作者也报道了相似的结果7~12。其中约5％～20％的病人需要进一步手术。可能用腹腔镜治疗的病人术后后遗症比剖腹手术的病人少。在1983～1988年间Mecke及同事采用剖腹手术治疗25例盆腔脓肿，采用盆腔镜治疗41例12。治疗不是随机的，而是根据医生的判断。在80％经腹腔镜治疗的病人中，保守治疗是有可能的。27％用内窥镜治疗的病人被随访1～2年间诉有慢性腹痛，对比剖腹手术的病人37%有此症状，但是这可能反映在选择上有偏见。然而，很好腹腔镜治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿是可能的，而且会增加保留生育的机会。

　　结论

　　处理急性输卵管卵巢脓肿的目的是防止感染的慢性后遗症，包括盆腔粘连、输卵管阻塞、不育及盆腔疼痛，这些往往会造成再次手术。腹腔镜治疗加抗生素治疗有效而经济，能给妇科医生提供精细的诊断，而同时能施行肯定的治疗，并发症发生率很低，也有可能预防不育。在美国估计有20%的不育是由于慢性盆腔炎所致。

　　腹腔镜手术可以保留输卵管和卵巢，而且以后有生育的潜力。另外，腹腔镜手术在很大程度上为病人所接受，因为切口小，住院时间短，能早日恢复全部活动能力。腹腔镜与有效的静脉抗生素结合是由急性输卵管炎至输卵管脓肿一系列盆腔炎的一种合理治疗方法。

　　现在，很多医生不提倡常规使用腹腔镜检查进行诊断及治疗急性盆腔粘连和盆腔脓肿。在预防慢性盆腔粘连方面后是否证明腹腔镜外科与抗生素相结合优于单独抗生素治疗，这个问题必须通过多数医疗机构对照及研究应用腹腔镜复查才能得到解决。然而应用腹腔镜治疗盆腔脓肿结合抗生素治疗的初步经验是有前途的，并提示这种技术可收到比单独用药物治疗或剖腹治疗手术更好的结果。